Преимущества и недостатки

Рассмотрим плюсы обрезания с нескольких сторон.
  • Плюсы обрезания для мужчины;
  • Плюсы обрезания для полового партнера мужчины;
  • Плюсы обрезания с точки зрения общественного здравоохранения.
 
Плюсы обрезания для мужчины
После обрезания риск передачи и развития следующих патологических состояний и заболеваний, статистически значительно ниже:
  • Фимоз
  • Парафимоз
  • Воспаление крайней плоти
  • Исправление короткой уздечки
  • Инфекций мочевыделительной системы
  • Инфекции передающиеся половым путем:
  • ВИЧ
  • ВПЧ – вирус папилломы человека
  • ВПГ 2– вирус простого герпеса второго типа
  • Гонорея
  • Хламидиоз
  • Сифилис
  • Мягкий шанкр и др.
  • Рак полового члена
 
Обрезание полностью предотвращает фимоз - состояние, при котором отверстие крайней плоти слишком узкое и плотное, что не позволяет полностью высвобождать головку полового члена. Для некоторых мальчиков сужение крайней плоти настолько выражено, что приводит к болезненному мочеиспусканию с наполнением крайней плоти в виде пузыря. Данное состояние может стать причиной серьезных заболеваний мочевого пузыря и почек в дальнейшей жизни, или даже к летальному исходу от инфекций мочевыводящих путей, анурии и почечной недостаточности.
 
Обрезание полностью предотвращает парафимоз - патологическое состояние, которое приводит к ущемлению крайней плотью головки полового члена при половом акте, либо при мастурбации. При этом крайняя плоть может быть заведена за венечную борозду головки в вялом состоянии, что приводит к отеку головки еще более ухудшающийся при эрекции - возникает так называемый порочный круг. Профессиональным вмешательством возможно вернуть крайнюю плоть в первоначальное состояние, если же оставить парафимоз, то это может вызвать гангрену головки. Ребенку, который перенес парафимоз, настоятельно рекомендовано сделать обрезание после облегчения симптомов, чтобы предотвратить его повторение.
 
Обрезание предотвращает воспаление крайней плоти - инфекции крайней плоти и головки полового члена, вызванные бактериями и грибами, которые процветают в остатках мочи, смегме в теплой, влажной среде под крайней плотью. Раздражение может также возникнуть в результате реакции на мыло, средства личной гигиены, остатки моющих средств, используемые для стирки нижнего белья, которые контактируют с этой чувствительной областью. Когда это происходит, воспаленный участок колонизируется вредными бактериями. Отсюда следует, что обнаженная головка не восприимчива к такому роду инфекций.
 
Обрезание исправляет короткую уздечку - состояние, при котором уздечка (тяж, соединяющей внутренний листок крайней плоти с нижней частью головки) является короткой и, тем самым болезненна натягивает головку полового члена. Короткая уздечка может травмироваться во время секса с болезненными и кровавыми последствиями. В итоге короткая уздечка может быть причиной чувства страха перед половым актом, тем самым ограничить сексуальность и подавить эрекцию.
 
Достоверные факты о передаче инфекций у обрезанных и необрезанных мужчин
Риск развития инфекций мочеполовой системы у необрезанных мальчиков и мужчин составляет 1 на 25 (0,05), у обрезанных мальчиков и мужчин 1 на 500 (0,002), то есть риск инфекции снижается на 0,048. Таким образом,  20-50 новорожденным необходимо выполнить обрезание, чтобы предупредить развитие инфекции мочевыделительной системы у одного мальчика. Риск тяжелой инфекции мочевыделительной системы, которая иногда приводит к серьезным осложнениям, способствует принятию решения в пользу обрезания.
Среди наиболее тяжелых осложнений инфекций мочевыделительной системы выделяют почечную недостаточность, менингит, гематогенно распространяющаяся инфекцию костей, выраженную дегидратацию (обезвоживание), электролитные нарушения, кахексию и др. В первые месяцы жизни у 21-36% детей  инфекция мочевыделительной системы ассоциирована с развитием бактериемии (попаданием микробов в кровь), а у 3-5% детей сопровождается менингитом. Согласно результатам одного из исследований, частота развития инфекции в течение одного года составляла 0.22%  обрезанных мальчиков против 2,15% у необрезанных и  расход на лечение  был в 17 раз выше.
 
Инфекции передающиеся половым путем (ИППП)
Хламидиоз
 
За последнее время увеличилась распространенность ИППП, к примеру, в США в 2006 году данная цифра достигла 19 миллионов. К 2011 году в России  частота ИППП повысилась более чем на 35% по сравнению с 2005 годом.
Из наиболее распространенных инфекций это хламидиоз и гонорея, которым клинический уступает генитальный герпес (ВПГ 2 типа) и вирус папилломы человека (ВПЧ) внося свой вклад в формирование заболеваемости ИППП. Согласно данным 2009 года 536 миллионов человек по всему миру инфицированы генитальным герпесом. Все чаще встречаются случаи сифилиса. Риск передачи ИППП с эрозивно-язвенными поражениями слизистых половых органов, таких как сифилис и мягкий шанкр, выше у необрезанных мужчин. Особую опасность для здоровья человека представляют вирусные гепатиты В, С  и D, а также ВИЧ-инфекция.
ИППП оказывают невероятное отрицательное влияние на глобальное здравоохранение. Во всех странах мира реализуется множество программ, направленных на профилактику передачи половых инфекций.
Исследования взаимосвязи между обрезанием и его защитным свойством от ИППП имеет более чем ста пятидесятилетнюю историю. Было доказано влияние обрезания на снижение риска передачи генитального герпеса, также несколько исследований подтверждают факт снижения заболеваемости  ИППП среди обрезанных мужчин.
 
Генитальный герпес
Результаты мета-анализа заболеваемости ИППП с эрозивно-язвенным поражением слизистых, основанном на данных 26-ти исследовательских работ (США, Англия, Австралия, Африка, Индия и Перу), свидетельствуют о том, что у обрезанных мужчин значительно ниже риск развития мягкого шанкра и сифилиса. Зависимость заболеваемости ВПГ-2 от обрезания была менее выражена – генитальный герпес встречался лишь на 12% реже у обрезанных мужчин по сравнению с необрезанными.
Результаты другого мета-анализа свидетельствуют о том, что у необрезанных мужчин эрозивно-язвенные инфекции встречаются в 2,3 раза чаще, чем у обрезанных.
В 2010 года были опубликованы результаты исследования, в котором изучалась микрофлора полового члена до и после обрезания. Обрезание было ассоциировано со значительным изменением микробиологической среды полового члена и уменьшением обсеменения анаэробными бактериями. Анаэробные бактерии были представлены следующими семействами Clostridiales и Prevotellaceae. Исследователи сделали выводы, что бескислородная среда под крайней плотью может поддерживать размножение провоспалительных анаэробов, которые в свою очередь могут способствовать попаданию ВИЧ инфекции в лимфатические узлы. Ученые предположили, что исчезновение анаэробных бактерий после обрезания играет немаловажную роль в защите от ВИЧ-инфекции и других ИППП.
Уздечка содержит большое количество клеток Лангенганса, которые с одной стороны выполняют защитные функции, с другой стороны могут быть воротами для попадания ВИЧ-инфекции в организм мужчины. Удаление уздечки снижает, но не исключает риск заражения ВИЧ-инфекцией.
Кандидоз полового члена (грибковое поражение) также менее распространен среди обрезанных мужчин. Согласно результатам исследований заболеваемость кандидозом мужчин после обрезания в 5 раз ниже, чем у необрезанных мужчин.
Несмотря на то, что обрезание снижает риск заражения ИППП, оно не является 100% защитой от инфекции. Обрезание может играть лишь второстепенную роль в стратегии борьбы с ИППП, как на индивидуальном, так и государственном уровне.
 
Рак полового члена
В структуре онкологической заболеваемости у мужчин рак полового члена составляет менее 1%, в структуре смертности от рака – 0,1%,  пятилетняя выживаемость составляет  50%.
Согласно данным пяти исследований, проводимых в США начиная с 1932 года, ни один мужчина с инвазивным раком полового члена не был обрезан. Т.е. раку полового члена в основном подвержены только  необрезанные мужчины. Как факт, рак полового члена настолько редок среди обрезанных в периоде новорожденности  мужчин, что в литературе описываются лишь единичные клинические случаи.  Стоит отметить, что риск рака пениса возрастает у мужчин, обрезание которым выполнялось после периода новорожденности, но он все равно ниже, чем у необрезанных мужчин.
 
 
 
Рак полового члена
Риск рака полового члена у необрезанных мужчин составляет 1 на 600 (по данным США), 1 на 900 (по данным Германии).  Риск рака полового члена среди мужчин, которым было выполнено обрезание в детском возрасте, составляет от 1 случая на 50,000 до 1 случая на 12,000,000. В США из 50,000 случаев рака полового члена, зафиксированных в 1930-1990 годах, лишь 10 диагностировались у обрезанных мужчин. Стоит отметить, что в Германии распространенность рака пениса ниже, чем в США, хотя в Германии обрезанию подвергается лишь 2% мужского населения, а в США – до 85%. Таким образом, заболеваемость раком полового члена зависит и от других факторов, таких как климатические, инфекционные, генетические, культуральные и др.
 
 
Вирус папилломы человека
Вирус папилломы человека (особенно типы 16, 18 и ряд других) способствует развитию рака полового члена, кроме того эти же типы ответственны и за развитие рака шейки матки у женщин.  Вирус папилломы человека, особенно высокого канцерогенного риска, более распространен среди необрезанных мужчин. Клиническое исследование, проведенное в Дании, свидетельствовало о том, что вероятность инфицирования вирусом папилломы человека у необрезанных мужчин в пять раз выше, чем у обрезанных.
Кроме того риск рака полового члена повышают фимоз, балантит, герпес, лихен пениса и др.
 
Плюсы обрезания для полового партнера мужчины
Распространенность инфекций, передающихся половым путем, снижается у мужчин после обрезания, следовательно, снижается и риск заболеваемости и у полового партнера мужчины:
  • Раком шейки матки
  • Цервикальной дисплазией
  • Вирусом герпеса 2-го типа
  • Бактериальным вагинозом
  • Другими ИППП (хламидиозом, сифилисом и др.)
Рак шейки матки
Ряд исследований свидетельствуют о более высокой распространенности рака шейки матки у женщин, чьи половые партнеры не были обрезаны. Рак шейки матки ассоциирован с инфицированием высоко канцерогенными вирусами папилломы человека (тип 16 и 18).  В 2002 году в Медицинском журнале Новой Англии были опубликованы результаты исследования, проведенного Интернациональным центром изучения рака, в котором изучалась взаимосвязь между обрезанием и раком шейки матки. В исследовании участвовало 1,913 пар из Европы, Азии и Южной Америки. Вирус папилломы человека выявлялся у 20% необрезанных и 5% обрезанных мужчин. Следовательно, у женщин, чьи мужчины не были обрезаны, риск заражения ВПЧ был выше. Женщины, чьи половые партнеры были не обрезаны, в 5.6 раз чаще имели рак шейки матки. Также более высокий риск рака шейки матки существует у женщин, чьи мужчины имели 6 и более половых партнеров.
Вирус простого герпеса 2-го типа
В 2003 году были опубликованы данные о том, что сексуальная связь с необрезанным мужчиной повышает риск заражения генитальным герпесом у женщины.  Однако согласно данным иного исследования, несмотря на то, что распространенность ВПГ 2-го типа среди женщин высока, взаимосвязи между обрезанием и развитием инфицированием генитальным герпесом нет.
Другие инфекции передающиеся половым путем
Женщины, чьи половые партнеры были не обрезаны, имели в 5.6 раз более высокий риск инфицирования Chlamydia trachomatis. Хламидиоз ответственен за развитие воспалительных заболеваний таза, нередко приводящих  к бесплодию, внематочной беременности и тазовой боли.  Считается, что трихомониаз также более распространен среди женщин, чьи половые партнеры не обрезаны.
Бактериальный вагиноз у женщин
Результаты контролируемого рандомизированного исследования свидетельствуют о том, что бактериальный вагиноз любой этиологии на 40% реже выявлялся у жен, чьи мужья были не обрезаны [Gray et al., 2009a]. Бактериальный вагиноз ассоциирован с более высоким риском цервикальной неоплазии и рака шейки матки [Nam et al., 2009].
 
Информации и минусах обрезания должно уделяться особое внимание в случае решения вопроса о выполнении циркумцизио по не медицинским показаниям (социальным, религиозным и др.). Польза от циркумцизио по медицинским показаниям в любом случае превышает риск и нивелирует все минусы обрезания, так как позволяет избежать развития тяжелых осложнений.
В данной статье мы, рассмотрим минусы и некоторые осложнения обрезания.
Утрата функций, выполняемых крайней плотью
Многие люди уверены в том, что крайняя плоть – это лишь «ненужный участок кожи». Однако препуция выполняет множество функций, с которыми вы можете ознакомиться в статье «Крайняя плоть». При обрезании удаляется крайняя плоть, а, следовательно, теряются выполняемые ею функции.
Хирургический риск у детей
Частота осложнений обрезания у детей варьирует от 0.1 до 0.4%. Результаты более давних исследований, публикуемых в 1980-2000 годах, свидетельствовали о более высокой частоте осложнений, достигавшей 2-10%.
В 1989 году были опубликованы результаты исследования, проведенного в США в 1980-1985 годах, по данным которого частота осложнений обрезания составила 0,19% (193 осложнения на 100,157 обрезаний). Из них в 62 случаях наблюдалась локальная инфекция, в 83 – кровотечение (при этом в 31 случае требовалось повторное наложение швов, а в 3 – переливание крови). Среди других осложнений в 25 случаях фиксировалась хирургическая травма, в 20 – инфекция мочевыделительной системы, а в 8-ми случаях – бактериемия.
При оценке результатов обрезания 19,478 детей (в первые восемь дней жизни), частота осложнений составила 0.34%. Обрезания выполнялись в Израиле, при этом 83% составили ритуальные обрезания, а 17% операций выполнялись врачами. Наиболее часто встречались следующие минусы и осложнения:
  • Избыток кожи после операции выявлялся в 0.19% случаев.
  • Острое кровотечение развивалось в 0.08%. Несмотря на то, что кровотечение редкое осложнение, чаще всего оно развивается в результате ритуального обрезания. При обрезании методом Plastibell возникновение кровотечения маловероятно.
  • Искривление полового члена наблюдалось в 0.03% случаев. Искривление полового члена не влияет на его функцию.
  • Нехватка кожи после тугого обрезания выявлялась в 0.02%.
  • Инфекция послеоперационной раны наблюдалась в 0.01% случаев. Несмотря на то, что это осложнение редкое, оно характерно для обрезания методом Plastibell, а также ритуальных обрезаний, при выполнении которых соблюдение правил асептики и антисептики не соблюдаются.
  • Случаи частичной ампутации головки фиксировались в 0.001%. Частичная ампутация невозможна при обрезании методом Gomco и Plastibell, риск ампутации существует при обрезании с использованием зажима Mogen или при ритуальных обрезаниях.
  • Формирование эпидермальных кист, как правило, характерно для обрезания с использованием зажима Mogen.
Частота осложнений напрямую зависит от используемого метода обрезания, условий, в которых выполняется циркумцизио, и главное, навыков врача.
Все результаты исследований по изучению осложнений после обрезания  у детей были суммированы. Таким образом, при выполнении обрезания наиболее высок риск следующих осложнений:
  • Кровотечение – частота 1 на 1,000. В большинстве случаев кровотечение останавливается путем создания давления в области раны или применения местных кровеостанавливающих веществ. В одном случае из 4,000 может понадобиться повторное наложение швов, а в 1 из 20,000 требуется переливание крови.
  • Инфекция. Местная инфекция наблюдается в 1 случае на 100-1,000 обрезаний и легко поддается лечению местно действующими антибиотиками. Системная антибиотикотерапия может потребоваться в 1 случае из 4,000.
  • Необходимость повторной операции может возникать в 1 случае из 1,000 по причине формирования кожных спаек, избыточного или недостаточного удаления крайней плоти. Восстановление полового члена после хирургической травмы может понадобиться в 1 случае на 15,000 обрезаний. Полную потерю полового члена (крайне редкое осложнение, наблюдающееся в одном случае на 1,000,000) можно избежать при выполнении обрезания квалифицированным специалистом в условиях клиники.
  • Осложнение, связанное с использованием местных анестетиков, характеризуется  образованием небольшого  синяка в области инъекции обезболивающего препарата.
Хирургический риск у взрослых и подростков
Обрезание взрослых мужчин и подростков относительно несложная процедура, характеризующаяся невысоким риском осложнений. Несмотря на то, что риск осложнений невысок, у взрослых и подростков он в десять раз выше, чем у новорожденных и детей младшего возраста.
Согласно результатам рандомизированных, контролируемых исследований, проведенных в Кении, осложнения после обрезания наблюдались в 1,7% случаев. Наиболее частыми последствиями являлись: кровотечение (0,4%), инфекция (0,4%), расхождение краев раны (0,3%), нарушение заживления (0,2%), припухлость в области инъекции (0,1%).  Крайне редко наблюдалась аллергическая реакция на местный анестетик. В 96% случаев мужчины возвращались к нормальной активности уже к третьему дню после операции. К тридцатому дню у 99% мужчин происходило полное заживление раны.
В Англии у мужчин и подростков старше 15 лет осложнения после обрезания наблюдались в 1,5% случаев. Из них наиболее частые: кровотечение (0,8%), инфекция (0,3%), необходимость повторной операции (0,5%).
Анестезиологический риск
Анестезиологический риск при обрезании существует в том случае, если процедура выполняется под общей анестезией. У пациента могут развиваться следующие анестезиологические осложнения: рвота, аспирация, аллергия, аспирационная пневмония, злокачественная гипертермия и др.
Риск осложнений минимален в том случае, если анестезиологическое пособие оказывает квалифицированный врач анестезиолог-реаниматолог.
Потеря чувствительности после обрезания
Потеря чувствительности – крайне субъективный критерий. Ряд исследований подтверждают факт снижения чувствительности пениса после обрезания. С другой стороны одно из последних исследований университета Мичигана, свидетельствует о том, что у необрезанных мужчин чувствительность полового члена выше. Более подробную информацию о влиянии обрезания на чувствительность полового члена вы сможете найти в статье «Чувствительность после обрезания».
Другие минусы обрезания
Еще один минус обрезания – это возможность развития меатита после операции. Меатит – воспаление наружного отверстия мочеиспускательного канала. Характерное для детей осложнение, возникающее вследствие постоянного раздражения от пеленок головки, незащищенной крайней плотью. Рецидивирующие воспаления могут приводить  к формированию стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала. Согласно результатам одного из клинических исследований, у 3,6% детей младшего возраста после обрезания формировался стеноз наружного отверстия уретры.  Использование любрикантов после каждой смены памперса в течение шести месяцев после обрезания позволяет предотвратить формирование стеноза у детей младше двух лет.
Болевой синдром может беспокоить во  время операции или в первые дни после операции. Согласно данным рандомизированного, контролируемого исследования, к третьему дню 48% мужчин не испытывают никаких болезненных ощущений, а 52% жалуются на незначительную боль в области послеоперационной раны. К восьмому дню лишь 7% мужчин испытывают умеренные болевые ощущения, у 89% мужчин не наблюдается никакого дискомфорта.

Что касается вопроса сохранения «памяти» от процедуры и отдаленного влияния обрезания на поведенческие реакции ребенка, однозначного мнения нет. На сайтах, посвященных пользе обрезания, вы найдете множество научно-обоснованной информации об отсутствии влияния обрезания на развитие и поведение ребенка в будущем. В то же время, оппоненты обрезания приводят данные, также подкрепленные научными исследованиями, свидетельствующие о выраженном негативном влиянии обрезания на поведенческие реакции и развитие ребенка в будущем. 

Отзывы пациентов